| Choroba trzewna (celiakia) | |||
| coeliakia, morbus visceralis | |||
| |||
Celiakia (choroba trzewna, sprue nietropikalna, enteropatia z nadwrażliwości na gluten) – schorzenie polegające na występowaniu zaburzeń trawienia i wchłaniania jelitowego związanych z nietolerancją glutenu zawartego w zbożach. Nieprawidłowa reakcja immunologiczna wywoływana jest nadmierną odpowiedzią immunologiczną na grupę białek zbożowych zwanych prolaminami, a dokładniej na pochodzące z nich frakcje: gliadynę (w pszenicy), sekalinę (w jęczmieniu), hordeinę (w życie). Istnieją sprzeczne dane co do toksyczności owsa. Grupa fińskich badaczy wykazała[1], że stosowanie płatków owsianych nie pogarsza obrazu histologicznego, ani zmian w badaniach serologicznych. Inne badania też wskazują na bezpieczeństwo owsa[2].
Patogeneza choroby trzewnej jest niejednoznaczna. Choroba może wystąpić w każdym wieku. Szacuje się, że nietolerancja glutenu występuje u 1% populacji[3]. Najczęściej rozwija się w wczesnym dzieciństwie i po 50 roku życia. Częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn (2:1). Występowanie choroby u krewnego pierwszego stopnia zwiększa ryzyko choroby. O rozwoju celiakii decyduje kilka czynników: genetyczny, metaboliczny, immunologiczny, środowiskowy i prawdopodobnie infekcyjny. Opisywane są przypadki serokonwersji testu wykrywającego przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej u dzieci, które przebyły biegunkę rotawirusową[4]. Celiakia występuje zwykle u osób z antygenami zgodności tkankowej HLA-DQ2 i HLA-DQ8. Jednakże u 5-10% osób z potwierdzoną chorobą antygeny te nie występują[5], choć wiąże się to z występowaniem nietypowego przebiegu choroby.
W łańcuchu patogenetycznym choroba zostaje zapoczątkowana kontaktem glutenu z błoną śluzową jelita. Białka glutenowe bogate są w glutaminę i stanowią substrat dla transglutaminazy tkankowej, pod wpływem której ulegają dezaminacji. Powstałe w wyniku tego procesu białka stają się silnie immunogenne dla osób z predyspozycją genetyczną. W pierwszym etapie dochodzi do nacieków limfocytów śródnabłonkowych IELs – intraepithelial lymphocytes). Następnie układ immunologiczny przewodu pokarmowego (GALT – Gut Associated Lymphoid Tissue), wskutek pobudzenia produkuje cytokiny, które powodują uszkodzenie kosmków jelitowych błony śluzowej jelita cienkiego, prowadząc do zmniejszenia produkcji enzymów trawiennych przez enterocyty (komórki nabłonka jelitowego) oraz upośledzenia wydzielania hormonów tkankowych produkowanych w przewodzie pokarmowym. Na skutek tych uszkodzeń dochodzi do zaburzenia motoryki jelit, nieprawidłowego trawienia oraz wchłaniania substancji zawartych w pokarmie i do powstania związanych z tym faktem niedoborów.
Zdecydowana większość pacjentów chorych na celiakię posiada jeden z dwóch typów HLA-DQ. Gen ten jest częścią MHC klasy II układu receptora prezentującego antygen (ludzkie antygeny leukocytarne) oraz umożliwia układowi odpornościowemu rozróżnienie komórek własnych organizmu od obcych. Gen ten jest zlokalizowany na krótkim ramieniu chromosomu szóstego, a ze względu na związek z celiakią locus jest określane jako CELIAC1.
Wyróżniono siedem typów HLA DQ (DQ2 i DQ4–DQ9). Ponad 95% pacjentów z celiakią posiada izoformy DQ2 lub DQ8, dziedziczone z pokolenia na pokolenie. Powodem, dla którego geny te powodują zwiększone ryzyko celiakii jest to, że receptory będące produktem tych genów wiążą peptydy gliadyny mocniej niż inne formy receptora prezentującego antygen. Dlatego te formy receptora wykazują większą zdolność do aktywowania limfocytów T oraz do zainicjowania procesu autoimmunologicznego.
Większość pacjentów chorych na celiakię nosi dwugenowe haplotypy HLA-DQ2 zwane jako haplotypy DQ2.5. Haplotyp ten składa się z dwóch sąsiadujących alleli genu, DQA1*0501 i DQB1*0201, które kodują dwie podjednostki, DQ α5 i DQ β2. W większości przypadków , izoforma DQ2.5 kodowana jest przez jeden z dwóch chromosomów 6 dziedziczonych od rodziców. Większość chorych na celiakię odziedzicza jedną kopię haplotypu DQ2.5, podczas gdy niektórzy dziedziczą od obu rodziców, będąc wówczas bardziej narażonym na poważne komplikacje. Niektóre osoby dziedziczą DQ2.5 od jednego z rodziców oraz części haplotypu (DQB1*02 lub DQA1*05) od drugiego z rodziców, co zwiększa ryzyko.
| Test | czułość | swoistość |
|---|---|---|
| AGA IgA | 50% | 98% |
| AGA IgG | 25% | 98% |
| Przeciwciała przeciwko endomysium | 81% | 99% |
| Przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej | 91% | 99% |
Biopsja jelita cienkiego przed rozpoczęciem leczenia – w chorobie trzewnej stwierdza się różnego stopnia zanik kosmków jelitowych. Biopsję błony śluzowej wykonuje się u dzieci przy pomocy kapsułki Crosby'ego wprowadzanej podczas endoskopii[7]. Kapsułka może być również połknięta, choć wiąże się to z koniecznością radiologicznej kontroli lokalizacji kapsułki. U dorosłych błonę śluzową również pobiera się w trakcie badania endoskopowego używając kleszczyków. Błona śluzowa powinna zostać pobrana poniżej brodawki Vatera. Makroskopowo można również stwierdzić rozdęte jelito z wygładzoną powierzchnia błony śluzowej z widocznymi prześwitującymi naczyniami krwionośnymi. Celiakia nie może być rozpoznana bez wykonania biopsji jelita cienkiego.
Badanie serologiczne miana przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej (tTGA – przeciwciała w klasie IgA) lub przeciw endomysium mięśni gładkich, tak zwane przeciwciała antyendomyzjalne (EMA – przeciwciała w klasie IgA) i przeciwciał antygliadynowych (AGA – przeciwciała w klasach IgA i IgG). Oznaczenie tTGA jest zalecanym testem skriningowym dla osób u których należy wykluczyć celiakię, gdyż cechują się bardzo dużą czułością (ponad 90%) oraz swoistością (prawie 100%). Badania serologiczne mają wartość w badaniach przesiewowych i nie można postawić rozpoznania tylko na podstawie ich obecności, jednakże w przypadku ich braku można celiakię wykluczyć.
Markery serologiczne celiakii po raz pierwszy na świecie opisał profesor Tadeusz Chorzelski z Kliniki Dermatologii Akademii Medycznej w Warszawie[8].
Aktualnie obowiązujące kryteria rozpoznania celiakii zostały ustalone w 1990 przez ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition). Dla rozpoznania choroby konieczne jest stwierdzenie przynajmniej 2 z 3 wymienianych powyżej przeciwciał, charakterystycznych zmian morfologicznych w błonie śluzowej jelita cienkiego oraz zanikania przeciwciał pod wpływem wprowadzenia diety.
Zanik kosmków jelitowych może być również wynikiem innych chorób, takich jak np.:
W leczeniu stosuje się dietę bezglutenową, która polega na całkowitej i nieprzerwanej eliminacji z pożywienia pszenicy, żyta, jęczmienia i (w Polsce) owsa. Nawet minimalne ilości glutenu (10 mg w przeliczeniu na gliadynę) w spożywanych pokarmach mogą wywołać nawrót dolegliwości. Konieczna jest obserwacja i wczesne wykrywanie niedoborów składników odżywczych, mikroelementów, elektrolitów, witamin, żelaza i w razie ich stwierdzenia – wyrównanie niedoborów. Konieczna jest obserwacja układu kostnego pod kątem przedwczesnej osteoporozy. Przed wprowadzeniem diety powinna być wykonana biopsja jelita cienkiego, gdyż jej wprowadzenie maskuje przebieg choroby i może utrudniać rozpoznanie. Opublikowano również badania, w których usiłowano zmniejszyć toksyczność glutenu. Według jednego z nich doustne spożycie enzymu bakteryjnego prolylendopeptydazy zmniejsza jego toksyczność[12], co być może zostanie wykorzystane w terapii.
Należy również pamiętać o produktach, które stanowią tak zwane ukryte źródło glutenu, takie jak konserwy, aromaty np. w herbatach, skrobia modyfikowana znajdująca się w różnych produktach, przyprawy, ocet spirytusowy. Piwa, w którego produkcji używana jest pszenica, pacjenci spożywać nie powinni, natomiast whisky oraz inne mocne alkohole wyprodukowane ze zbóż, będące wysokoprocentowymi destylatami, są dobrze tolerowane przez chorych[13]. Także wędliny, kiełbasy, parówki, śmietany i inne produkty spożywcze mogą zawierać gluten.
Profilaktyka polega na stosowaniu diety bezglutenowej do 9–10 miesiąca życia dziecka[14]. Według nowych schematów żywienia niemowląt, dzieci powinny mieć wprowadzany stopniowo do diety gluten w małych ilościach w 5–6 miesiącu życia w przypadku karmienia piersią, a w przypadku karmienia mlekiem modyfikowanym najwcześniej w 5 i najpóźniej do końca 6 miesiąca życia[15]. Dawka ekspozycyjna powinna wynosić 2–3 gramy (np. kaszy manny) na 100 ml posiłku, w kolejnych 2 miesiącach zwiększona do 4–6 gramów. Po 4 miesiącach ekspozycji na gluten, jeśli dziecku nic nie dolega, można mu podawać posiłki glutenowe bez ograniczeń[potrzebne źródło].
Pod wpływem diety u około 85% pacjentów zmiany błony śluzowej ustępują u dzieci całkowicie, u osób starszych zmiany histopatologiczne i endoskopowe mogą się utrzymywać nawet po dwóch latach leczenia. Z tego powodu należy wykonywać endoskopowe badania kontrolne. U osób, które nadal zgłaszają objawy bólowe należy takie badanie wykonać nawet po 6–8 miesiącach. Jeśli chory nie zgłasza dolegliwości, kontrolna endoskopia powinna być wykonana po 1 i 2 latach. Utrzymywanie się zmian po tym okresie jest wskazaniem do poszerzenia diagnostyki w kierunku współistnienia innych zaburzeń jelitowych, takich jak nietolerancja laktozy, obecność pasożytów i innych chorób przebiegających z zanikiem kosmków jelitowych.
Należy wykonać także kontrolne oznaczenie przeciwciał, gdy pod wpływem stosowania diety wielkość ich miana powinna ulegać normalizacji[16] – jeśli to nie następuje pacjent albo nie przestrzega diety, albo przyjmuje produkty będące ukrytym źródłem glutenu.
Długotrwale nieleczona choroba powoduje nieodwracalne uszkodzenie jelita, doprowadzające do zagrażającego życiu niedożywienia.
W tych wypadkach rozważa się leczenie immunosupresyjne w oparciu o glikokortykosteroidy, azatioprynę lub infliksymab.
