| Nowotwór złośliwy sutka | |||||||||||||||||||||
| Carcinoma mammae | |||||||||||||||||||||
 Rak piersi wykryty w mammografii | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Rak gruczołu sutkowego (rak piersi, łac. carcinoma mammae) – najczęstszy nowotwór gruczołu sutkowego. Na świecie rak gruczołu sutkowego jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet. W Polsce w 2002 roku stanowił blisko 13% rozpoznań nowotworów złośliwych płci. Rak sutka występuje także u mężczyzn, jest jednak rzadki; zwykle jest też późno rozpoznawany. Od lat 70. notowano na całym świecie wzrost zachorowań na raka sutka, tendencja utrzymywała się do lat 90. Zjawisko to mogło być spowodowane zarówno zmianami w stylu życia kobiet w krajach zachodnich, jak i wzrostem wykrywalności raka.
Rzadsze i klinicznie mniej istotne są nowotwory innych części sutka niż gruczoł – skóra, brodawka sutkowa.
Spis treści |
Rak sutka nieinwazyjny:
Rak sutka o pośrednim stopniu inwazyjności:
Rak sutka inwazyjny:
| Stopień | Zaawansowanie raka gruczołu sutkowego według American Joint Committee on Cancer Staging of Breast Carcinoma |
|---|---|
| 0 | DCIS (łącznie z chorobą Pageta brodawki sutkowej) i LCIS, bez mikroinwazji |
| I | Rak inwazyjny do 2 cm średnicy lub mniejszy i węzły chłonne niezajęte lub metastazy poniżej 2mm, także DCIS lub LCIS z mikroinwazjami |
| IIA | Rak inwazyjny do 2 cm średnicy lub mniejszy z przerzutami do węzła lub węzłów chłonnych lub rak o wymiarach większych niż 2 cm, ale mniejszych niż 5 cm z niezajętymi węzłami chłonnymi |
| IIB | Rak inwazyjny większy niż 2 cm, ale mniejszy niż 5 cm i węzeł lub węzły chłonne zajęte, albo raki inwazyjne większe niż 5 cm z węzłami chłonnymi niezajętymi |
| IIIA | Raki inwazyjne o różnych rozmiarach z nieruchomymi węzłami chłonnymi (w wyniku naciekania otoczenia poza torebkę węzła lub naciekania innych struktur) |
| IIIB | Rak zapalny, raki naciekające ścianę klatki piersiowej, raki naciekające skórę, raki z satelitarnymi ogniskami w skórze lub każdy rak z przerzutami do wewnętrznych węzłów chłonnych po tej samej stronie |
| IV | Obecne odległe przerzuty |
99% raków sutka występuje u kobiet.
Porównanie zapadalności i zachorowalności na raka sutka w różnych krajach wykazuje zaskakujące różnice. Do krajów w których ryzyko raka piersi jest większe, należą Ameryka Północna i północna Europa, rzadziej występuje w Azji i Afryce. Na te różnice mogą mieć wpływ:
Poparciem ostatniej tezy może być fakt, że emigranci z krajów o mniejszej zapadalności do krajów w których jest ona większa, chorują ze zwiększoną częstością w porównaniu ze swoimi nieemigrującymi rodakami.
Brane pod uwagę są również czynniki kulturowe (dieta, kwestia karmienia piersią).
Postęp genetyki w latach 90. pozwolił na udowodnienie etiologii genetycznej przynajmniej części nowotworów złośliwych piersi. Obecnie szacuje się, że 5 do 30% raków piersi i jajnika wiąże się z genetyczną predyspozycją i określonymi, genetycznymi mutacjami.
Około połowa kobiet z dziedzicznym rakiem piersi ma mutację w genie BRCA1 (17q21.3) a 1/3 w genie BRCA2 (13q12-13). Geny te są duże, zawierają wiele eksonów, uważa się że odgrywają kluczową rolę w mechanizmach naprawy DNA. Nowotwór rozwija się, gdy obydwa allele są zmutowane. Opisano również szereg rzadszych zespołów genetycznych, których składową jest rak sutka.
| Zespół | Mutacja w genie | OMIM |
|---|---|---|
| Rodzinny rak piersi typu 1 | BRCA1 | OMIM 113705 |
| Rodzinny rak piersi typu 2 | BRCA2 | OMIM 113705 |
| Zespół Li-Fraumeni | P53 | OMIM 151623 |
| Choroba Cowden | PTEN | OMIM 158350 |
| HNPCC (zespół Lyncha II) | MSH2 | OMIM 120435 |
| Zespół Peutza-Jeghersa | STK11 | OMIM 175200 |
| Zespół Ruvalcaby-Myhrego-Smitha | PTEN | OMIM 153480 |
| Zespół Klinefeltera | ||
| Zespół niewrażliwości na androgeny | OMIM 300068 |
Ryzyko wystąpienia raka piersi wzrasta z wiekiem począwszy od 30 roku życia. Po klimakterium utrzymuje się na mniej więcej stałym poziomie.
Stwierdzono, że wiek menarche <12 roku życia i wiek klimakterium > 55 roku wiąże się z nieznacznym wzrostem ryzyka zachorowania na raka sutka, odpowiednio: 1,3 i 1,5-2 razy. Prawdopodobnie zależność ta ma związek z przedłużonym działaniem estrogenów na tkanki organizmu.
Ryzyko wystąpienia raka piersi u nieródek jest 3 razy większe niż u kobiet które rodziły. Późny wiek pierwszego porodu statystycznie wiąże się ze zwiększeniem ryzyka (po 35 roku życia ryzyko jest 2-3 razy większe; po 30 roku życia - 1,9 razy).
Wykazano, ze łagodne choroby sutka, takie jak zmiany proliferacyjne, brodawczakowatość przewodów, gruczolistość stwardniająca, nieznacznie zwiększają ryzyko wystąpienia raka sutka (1,5 do 2 razy). Atypowy rozrost przewodowy lub zrazikowy powoduje znaczny (5 razy) wzrost ryzyka. Włóknienie, torbiele, metaplazja apokrynowa, łagodne rozrosty nie pociągają za sobą zwiększonego ryzyka progresji nowotworu, bądź ryzyko jest minimalne. Gwiaździsta blizna być może zwiększa ryzyko raka.
Zwiększają ryzyko.
Ryzyko związane z naświetlaniem promieniowaniem jonizującym obejmującym klatkę piersiową jest dobrze udokumentowane. Ryzyko zależy od dawki promieniowania, upływu czasu po naświetlaniu i od wieku. Tylko kobiety naświetlane przed 30 rokiem życia, czyli zanim gruczoł piersiowy ostatecznie się ukształtuje, są obarczone większym ryzykiem wystąpienia raka. Nie wykazano aby niskie dawki promieniowania stosowane w mammografii wpływały w jakikolwiek sposób na zapadalność na raka piersi[potrzebne źródło].
Przedłużone przyjmowanie zewnątrzpochodnych estrogenów po klimakterium, czyli zastępcza terapia estrogenowa, wiąże się ze średnim wzrostem zapadalności na raka sutka. Nie można przy tym stwierdzić, że korzyści wynikające z zastępczej terapii hormonalnej przeważają nad ewentualnymi negatywnymi skutkami[potrzebne źródło].
Dowody na zwiększanie zapadalności na raka sutka wskutek przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych są sprzeczne. Wydaje się, że nowsze środki antykoncepcyjne powodują bardzo mały wzrost ryzyka, które znika 10 lat po ich odstawieniu. Stosowanie doustnej hormonalnej antykoncepcji jest przeciwwskazane w przypadku młodych (do 25 lat) nosicielek mutacji BRCA1.
Nadwaga przed menopauzą chroni przed rakiem sutka, prawdopodobnie poprzez powodowanie cykli bezowulacyjnych, natomiast po menopauzie zwiększa ryzyko zachorowania z powodu produkcji estrogenów w tkance tłuszczowej.
Rozwojowi raka piersi po menopauzie sprzyja duże spożycie tłuszczów wielonienasyconych omega 6 (obecnych zwłaszcza w oleju roślinnym z soi, kukurydzy, słonecznika i innych olejach z nasion, w margarynie), np. kwasu linolowego, przy niedostatku tłuszczów wielonienasyconych omega 3 (w oleju rybnym, ale również w lnianym; olej rzepakowy zawiera prawie tak dużo niepożądanego tłuszczu oleinowego omega 9, jak oliwa z oliwek)[3]. W 2001 stwierdzono, że tłuszcze jednonienasycone (omega 9) oraz niektóre wielonienasycone (omega 6) sprzyjają rozwojowi raka piersi po menopauzie, a tłuszcze wielonienasycone omega 3 - przeciwdziałają. Odkryto, ze tłuszcze oleinowy (w oliwie z oliwek, oleju rzepakowym) i inne jednonienasycone (omega 9) sprzyjają rozwojowi raka podobnie, jak również niektóre tłuszcze wielonienasycone omega 6 (np. 20:2 pochodna kwasu linolowego). Tłuszcze nasycone (w maśle, smalcu, śmietanie, wieprzowinie, kiełbasie, drobiu, itp.) nie szkodzą osobom z predyspozycjami rakowymi, a tłuszcze wielonienasycone omega 3 - zdecydowanie pomagają[4].
Część badań wykazała związek między spożyciem alkoholu, a zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka piersi. Inne badania (Framingham Study, badanie Danish National Institute for Public Health) nie potwierdziły tego związku.
Istnieją doniesienia, że przy poświęceniu większej ilości czasu na ćwiczenia, ryzyko wystąpienia raka spada, prawdopodobnie przez wpływ ćwiczeń fizycznych na opóźnienie pierwszej miesiączki.
Rak sutka jest wykrywany zwykle jako macalne, niebolesne zgrubienie w piersi. Obecnie przesiewowe badania mammograficzne pozwalają na wykrycie raka zanim stanie się on dostępny badaniu palpacyjnemu. Inne objawy zwykle pojawiają się gdy guz jest już wyczuwalny, wczesnym objawem może być zaciągnięcie brodawki sutkowej, tzw. pępek rakowy. Zajęcie dróg chłonnych może być przyczyną miejscowego obrzęku limfatycznego, czego wyrazem jest tzw. objaw skórki pomarańczowej.
Ryzyko nawrotu zależy od rozmiaru guza, zajęcia węzłów chłonnych oraz od charakteru nowotworu. Ryzyko nawrotów lokalnych (ponad 10% dla okresu 10 lat) można obniżyć przez radioterapię adiuwantową (do ok, 5% dla 10 lat).
Wśród przerzutów oddalonych najczęstsze są przerzuty do dobrze ukrwionych kości (nasady kości długich, żebra, kręgosłup). Przerzuty do innych narządów występują rzadziej. Wśród wszystkich pacjentek z rakiem piersi, 10–letnie ryzyko wystąpienia przerzutów do kości wynosi około 18%. Najczęściej występują przerzuty blastyczne lub osteolityczne. Ryzyko przerzutów oddalonych do kości można obniżyć (o ok. 25%) przez adiuwantowe leczenie hormonalne i/lub chemioterapię. W przypadku nowotworów pierwotnych stopnia O i I nie przeprowadza się wstępnego skanowania układu kostnego ze względu na niską skuteczność oraz wysoki stopień wyników fałszywie pozytywnych[5].
Na rokowanie mają wpływ następujące czynniki:
Rokowanie polskich pacjentek z rakiem piersi jest znacznie gorsze niż kobiet leczonych w Stanach Zjednoczonych czy Europie Zachodniej. Według badania EUROCARE-3, odsetek 5-letnich przeżyć względnych (statystycznie utożsamianych z wyleczeniem) Polek, u których raka piersi rozpoznano w latach 1990-1994, wyniósł ok. 63%. Dla porównania, w niektórych krajach europejskich odsetki przeżyć 5-letnich przekraczają 80%, a w Stanach Zjednoczonych są bliskie 90%.
Leczenie raka piersi jest procesem wieloetapowym. Prowadzone powinno być przez zespół w składzie: chirurg onkologiczny, onkolog kliniczny, radioterapeuta, rehabilitant, psycholog kliniczny. Wymaga oceny klinicznego stopnia zaawansowania nowotworu. W zależności od niego wybierane jest postępowanie pierwotne – operacyjne, leczenie przedoperacyjne, leczenie paliatywne. Po ewentualnej operacji oceniany jest patologiczny stopień zaawansowania nowotworu, typ histologiczny raka oraz występowanie ważnych klinicznie receptorów – estrogenowych, progesteronowych (PgR), nadekspresji receptora dla nabłonkowego czynnika wzrostu (HER2).
Istotne jest, aby w przypadku przedoperacyjnej chemioterapii (neoadjuwantowej) wykonać wcześniej biopsję gruboigłową lub w inny sposób pobrać dostatecznie dużą próbkę komórek guza, celem określenia powyższych cech raka; po chemioterapii może dojść do zatarcia obrazu hist-pat guza.
Na podstawie uzyskanych danych można zaproponować optymalne postępowanie uzupełniające chemioterapię, radioterapię, hormonoterapię i leczenie celowane. Celem postępowania pierwotnego i leczenia uzupełniającego jest całkowita remisja (wyleczenie), czyli całkowita eliminacja ognisk nowotworu. Leczenie które osiąga taki cel nazywane jest radykalnym jeśli nie udaje się go osiągnąć mówimy o leczeniu paliatywnym.
Skuteczność leczenia raka piersi stale rośnie. Świadczy o tym spadek śmiertelności przy jednoczesnym wzroście zachorowalności. Zawdzięczamy to nowym lekom strategiom leczenia. Chore, które zgłosiły się w 0 i I stopniu mają ponad 90% szansę na trwałą remisję (wyleczenie) w stopniu II ponad 70% a w III około 40%. Także w leczeniu paliatywnym istnieje wyraźny postęp. Nierzadko udaje się osiągnąć wieloletnie przeżycie u pacjentek z uogólnioną chorobą nowotworową (zobacz Chemioterapia).
Istnieją doniesienia o korzystnym wpływie przedoperacyjnej chemioterapii cisplatyną[9][10] u pacjentek ze stwierdzoną mutacją BRCA1. Rzadziej stosowana jest hormonoterapia lub inne schematy chemioterapii.
Po zabiegu operacyjnym następuje ocena histopatologiczna usuniętego preparatu. W zależności od patologicznego stopnia zaawansowania (pTNM) oraz stanu pacjenta wybierana jest strategia leczenia uzupełniającego.
W przypadku znacznego ryzyka wznowy miejscowej przeprowadzana jest radioterapia na obszar operowany oraz ewentualnie dół pachowy i nadobojczykowy. Klasyczne wskazania do radioterapii obejmują: średnica guza powyżej 5 cm, każda operacja oszczędzająca pierś, znaczne zajęcie regionalnych węzłów chłonnych.
Radioterapia po operacji oszczędzającej pierś składa się z dwóch etapów. W pierwszym napromienia się gruczoł piersiowy - czasem wraz z lokoregionalnymi węzłami chłonnymi. W drugim etapie radioterapię ogranicza się tylko do loży po usuniętym guzie. O ile stwierdzono pozytywny wpływ adjuwantowej radioterapii na zmniejszenie ryzyka wznowy miejscowej, to nie ma ona wpływu na występowanie przerzutów oddalonych ani na ogólną przeżywalność chorych[11].
Radioterapia śródoperacyjna jest obecnie w III fazie badań klinicznych[12].
Uzupełniająca chemioterapia pooperacyjna (adjuwantowa) stosowana powinna być u tych chorych, które mają znaczne ryzyko nawrotu, oraz ich stan ogólny nie jest przeciwwskazaniem do tego bardzo obciążającego leczenia. Przeciwwskazaniami są wiek powyżej 65 lat, poważne uszkodzenie serca lub ciężkie choroby metaboliczne. Wskazania to: młody wiek, znaczna złośliwość nowotworu, brak receptorów estrogenowych i progesteronowych w nowotworze, wysoki stopień patologicznego zaawansowania nowotworu (pTNM) np.: zajęcie węzłów chłonnych. Najczęściej stosowane są programy wielolekowe np.: doksorubicyna z cyklofosfamidem (AC) 4 do 6 kursów co 21dni, 5-fluorouracyl + epirubicyna + cyklofosfamid (FEC) 6 kursów co 21 dni, Sekwencyjnie 4 kursy AC co 21 dni następnie 4 kursy paklitakselu co 21 dni(4AC/4T). W przypadku stwierdzenia przerzutów skuteczność wykazuje kapecytabina, oraz winorelbina.
Chemioterapia jest leczeniem silnie toksycznym. Może powodować uszkodzenie serca, układu nerwowego (neuropatia), jelita, szpiku kostnego (mielotoksyczność), gonad (okresowa niepłodność), nerek (nefrotoksyczność - szczególnie cisplatyny), cebulek włosów – powoduje wyłysienie, powoduje znaczny spadek odporności (spadek liczby granulocytów - zwalczana poprzez podanie rekombinowanego ludzkiego czynnika wzrostu kolonii granulocytów G-CSF) i naraża na infekcje grzybicze bakteryjne i wirusowe. Może występować krwawienie z dziąseł i błon śluzowych (na tle trombocytopenii). Z tego względu przed każdym cyklem chemioterapii pacjent jest dokładnie badany przez lekarza.
Hormonoterapia uzupełniająca wskazana jest jeśli więcej niż 10% komórek nowotworu wykazuje wrażliwość na żeńskie hormony steroidowe: estrogeny i progesteron. W leczeniu uzupełniającym stosowany jest zazwyczaj tamoksyfen w monoterapii przez 5 lat od zakończenia chemioterapii. U pacjentek u których są przeciwwskazania do tamoksyfenu lub byłby on nieskuteczny stosowane są następnie leki z grupy inhibitorów aromatazy. Tamoksyfen jest przeciwwskazany u osób z aktywną chorobą zakrzepową lub zatorowością płucną, tendencją do przerostu błony śluzowej macicy, w przypadku guzów, w których następuje nadekspresja genu receptora dla nabłonkowego czynnika wzrostu (HER2).
Czasem wskazane jest zastosowanie leków z grupy analogów gonadoliberyny, (najczęściej goserelina) celem uzyskania farmakologicznego wyłączenia czynności dokrewnej jajników.
Hormonoterapia ma w porównaniu z chemioterapią znacznie mniej działań niepożądanych i skutków ubocznych. Może być stosowana u pacjentek w podeszłym wieku i złej kondycji ogólnej. Inne zalety leczenia hormonalnego raka piersi to: możliwość oszacowania skuteczności leczenia przed jego rozpoczęciem (obecność w komórkach nowotworowych receptorów estrogenowych lub progestagenowych jest dodatnim czynnikiem predykcyjnym), łatwa droga podania (także doustna), w razie wytworzenia oporności na leczenie pierwszorzędowe - możliwość zastosowania równie skutecznego leczenia drugiego rzutu. Istnieje jednak pula pacjentek (około 25%), które - ze względu na brak receptorów hormonalnych - nie reagują na leczenie. Ograniczeniem hormonoterapii jest również stosunkowo długi czas oczekiwania na efekty - minimum kilkanaście tygodni.
Wszystkie leki blokujące wydzielanie estrogenów (lub blokujących receptor estrogenowy) mają mniej lub bardziej zaznaczony wpływ na okład kostny (zob. osteoporoza) i osoby leczone hormonoterapią powinny mieć wykonywane badanie densytometryczne, a w razie ubytku masy kostnej stosowane bisfosfoniany. Są one również stosowane w razie wykrycia przerzutów do kości. Objawy klimakterium po hormonoterapii pomagają znieść leki przeciwdepresyjne.
Za pomocą nowoczesnych leków oddziałujących na konkretny element komórki nowotworowej prowadzić można terapie celowane. W leczeniu uzupełniającym oraz paliatywnym stosuje się w tej chwili jedynie trastuzumab - przeciwciało monoklonalne wiążące się swoiście z receptorem dla nabłonkowego czynnika wzrostu (HER2) powodując jego unieczynnienie. Jest on skuteczny jedynie u pacjentek, u których komórki nowotworowe wykazują zwiększoną ekspresję HER2. Podaje się go dożylnie - samodzielnie lub w połączeniu z chemioterapią.
Jeszcze skuteczniej działa lapatinib. Jest to lek o względnie małej cząsteczce, także dezaktywujący receptor HER2. Innym punktem uchwytu terapii celowanej może być czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF). Bewacizumab to lek blokujący aktywność tego czynnika. Przez to hamuje tworzenie nowych naczyń (angiogenezę) w guzie oraz towarzyszącą temu kaskadę aktywacji czynników wzrostu.
Terapie celowane są bardzo obiecujące. Mogą być stosowane jednocześnie z chemioterapią, hormonoterapią i radioterapią nasilając ich działanie. Mają niewiele działań niepożądanych i skutków ubocznych. Główną wadą nowoczesnych leków są ich zawrotne ceny.
Jeśli stopień zaawansowania nowotworu wynosi IV, stosowane jest leczenie paliatywne. Celem leczenia paliatywnego jest przede wszystkim poprawa jakości życia, w drugiej kolejności wydłużenie jego trwania. Stosowane metody podzielić można na dwie główne grupy:
Pacjentka w trakcie leczenia, a także po jego zakończeniu, wymaga stałej rehabilitacji. Najważniejszą w raku piersi jej formą jest fizjoterapia. Kończyna górna po stronie operowanej powinna być w odpowiedni sposób masowana, ćwiczona i układana. Większość zabiegów pacjentki muszą wykonywać codziennie samodzielnie. Zapobiega to narastaniu obrzęku limfatycznego, który zagraża szczególnie chorym po usunięciu węzłów chłonnych pachy.
Także w leczeniu paliatywnym raka piersi bardzo ważną rolę odgrywa rehabilitacja. Ze względu na to, że nieumiejętnie stosowana może pogorszyć stan chorej, prowadzona powinna być przez rehabilitanta o bardzo dużych kwalifikacjach.
Rosnąca z wiekiem częstość zachorowań na raka piersi u kobiet uzasadnia objęcie dużej grupy kobiet skriningiem. Metody skriningu obejmują:
Wykonywanie mammografii jest metodą z wyboru w wykrywaniu wczesnych raków piersi, a skuteczność diagnostyczna tego badania w połączeniu z palpacyjnym badaniem sutka sięga 80-97%. Zaleca się regularne (co 2 lata) wykonywanie mammografii począwszy od 40 roku życia i coroczną mammografię po ukończeniu 50 roku życia. Skuteczność badania u kobiet w młodszym wieku jest ograniczona, ze względu na przewagę tkanki gruczołowej w utkaniu sutka; w uzasadnionych przypadkach (np. nosicielstwo mutacji w genie BRCA1) zalecanym badaniem obrazowym jest MRI lub USG.
Rak gruczołu sutkowego jest jednym z najdawniej poznanych przez człowieka nowotworów. Najstarsze wzmianki o zachorowaniach pochodzą z Egiptu z XVII wieku p.n.e. Papirus Ebersa wymienia 8 przypadków guzów piersi, z czego przynajmniej jeden wystąpił u mężczyzny; próbowano je leczyć wypalaniem, ale z miernym skutkiem. Medycyna starożytna i średniowieczna również znała tę chorobę, przełom w leczeniu nastąpił jednak dopiero w XVII wieku, gdy chirurdzy powiązali rozsiew choroby z układem chłonnym. Francuski chirurg Jean Louis Petit i szkocki Benjamin Bell jako pierwsi dokonali resekcji sutka, węzłów dołu pachowego i mięśni klatki piersiowej. Radykalna mastektomia Halsteda wiąże się z nazwiskiem Williama Stewarta Halsteda, który jako pierwszy zaczął odnosić sukcesy w chirurgicznym leczeniu raka sutka. Pierwsze operacje Halsteda miały miejsce w 1882 roku i procedura ta była popularna aż do lat 70. Pierwszą dokumentację rodzinnego występowania raka piersi przedstawił Paul Broca w 1866 roku.
